Solicitar es fácil

Puede llenar la solicitud para el CHIP y Children’s Medicaid usando su computadora. Haga clic en el enlace más abajo para lanzar una versión en-pantalla de la solicitud. Puede llenar las casillas haciendo clic en cada una y después tecleando su información. Asegúrese de llenar la solicitud por entero. Su información no será guardada electrónicamente al menos que usted guarde una copia del archivo a su computadora.

Al terminar de llenar la solicitud, debe:

  • imprimirla
  • firmarla
  • coleccionar los documentos de prueba que necesita, luego
  • enviar por correo o fax la solicitud completa con los documentos requeridos.

Llene una solicitud usando su computadora e impresora

Formulario de solicitud para el CHIP/Children’s Medicaid

 

Dónde obtener la solicitud

Puede solicitar CHIP o Children’s Medicaid por teléfono, correo o fax. Puede descargar una copia de la solicitud de CHIP/Children’s Medicaid (pdf) aquí o llamarnos al 1-877-KIDS-NOW (1-877-543-7669) para que le enviemos la solicitud, instrucciones para llenarla y un sobre con la dirección preimpresa y el franqueo pagado.

Teléfono

Llame sin costo al 1-877-543-7669 (877-KIDS-NOW) de lunes a viernes, entre las 8 am y 8 pm hora del Centro (excepto los días festivos federales). Hay personal que habla inglés, español y otros idiomas disponible para atenderle. Si tiene dificultades del habla o la audición, por favor llame al 1-800-735-2988 (Relay Texas). Podemos empezar a llenar la solicitud por teléfono y enviársela para que la firme. Todo lo que tiene que hacer es firmarla y enviárnosla con copias de su información. Es así de fácil.

Fax

Puede enviarnos por fax su solicitud debidamente llena y la información requerida a nuestro número de fax gratis, 1-877-542-5951.

Correo

Envíe su solicitud debidamente llena y copias de la información requerida a:

Texas Health and Human Services Commission
P.O. Box 14200
Midland, TX 79711-9901

¿Necesita ayuda?

Llame al 1-877-KIDS-NOW (1-877-543-7669) para obtener el nombre y número telefónico de una organización en su área que le puede brindar ayuda gratis para llenar su solicitud. Una lista de estas organizaciones y sus números telefónicos están disponibles aquí.